Mieux connaître les termes de l’assurance maladie

Accès direct Terme associé au parcours de soins coordonnés. Un médecin est en accès direct quand il n'est pas nécessaire de passer par son médecin traitant pour le consulter. Il s'agit des gynécologues, des ophtalmologues, des stomatologues ou, pour les patients de moins de 26 ans, des psychiatres et des neuropsychiatres. Les dentistes ne sont pas intégrés dans le parcours de soins coordonnés : ils sont donc en accès libre.
Adhérent mutualiste Personne ayant souscrit un contrat auprès d'une Mutuelle régie par le Code de la Mutualité. Par exemple, une couverture maladie complémentaire. Synonyme : sociétaire.
Affection de longue durée (ALD) Maladie grave et/ou chronique et comportant une thérapeutique coûteuse pour laquelle l'assurance maladie assure une prise en charge à 100% de tous les traitements nécessaires. Une trentaine d'ALD sont répertoriées : le diabète, l'hypertension artérielle, l'infection à VIH/sida, la sclérose en plaques, les cancers ou les maladies génétiques, etc. Dans ce cadre, le médecin utilise une ordonnance bizone qui distingue les médicaments liés à l'ALD et les autres.

 

Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps)

L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) est un établissement public placé sous la tutelle du ministre de la Santé. Elle est chargée de garantir l'efficacité, la qualité et le bon usage de tous les produits de santé. Cela comprend bien sûr les médicaments, mais aussi les produits biologiques (notamment les dons de sang ou d’organes), les dispositifs médicaux (comme les prothèses), et les produits cosmétiques. L’une des missions importantes de l’Afssaps consiste à délivrer les Autorisations de Mise sur le Marché (AMM) des médicaments.

 

Assurance maladie

Désigne l'ensemble des branches maladies des régimes obligatoires de Sécurité Sociale : salariés, agriculteurs, travailleurs indépendants. Très souvent, on substitue le terme Sécurité Sociale à l'assurance maladie.

 

Assureur complémentaire

Une mutuelle, une assurance commerciale, une institution de prévoyance proposent des assurances complémentaires santé. Elles prennent en charge le remboursement de tout ou partie de la part des soins non remboursée par le régime obligatoire d’assurance maladie (ticket modérateur, forfait journalier à l'hôpital, etc.).

Les mutuelles régies par le Code de la Mutualité sont des organismes à but non lucratif. À la différence des compagnies d’assurances régies par le Code des assurances, elles ne peuvent pas recueillir des informations médicales auprès de leurs membres ou des personnes souhaitant bénéficier d’une couverture, ni fixer les cotisations en fonction de l’état de santé.

 

Autorisation de Mise sur le Marché (AMM)

Pour être commercialisé comme un médicament, un produit doit bénéficier d’une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM). Sur la base d’essais cliniques, l’AMM garantit que le médicament a un effet thérapeutique et qu’il n’est pas nocif dans le cadre d’une utilisation normale. Pour la France, les autorisations sont délivrées par l’Afssaps, après avis de la commission d’AMM. Il existe aussi une AMM européenne, qui bénéficie d’une procédure décentralisée. A noter que les produits d’homéopathie et de phytothérapie sont dispensés d’apporter la preuve de leur effet thérapeutique.

 

Ayant droit

Personne qui a droit à des prestations du fait de ses liens avec l'assuré cotisant : enfants, conjoint, etc. Dans les mutuelles, les ayants droit sont aussi appelés bénéficiaires ou personnes protégées.

 

Carte Vitale

Attribuée à tout assuré social de 16 ans et plus, la carte Vitale contient tous les renseignements administratifs nécessaires au remboursement des soins. Cette carte à puce peut être présentée à tout professionnel ou établissement de santé équipé du matériel informatique permettant de la lire.

 

Code de la Mutualité

Texte officiel édictant les règles de fonctionnement de tout organisme mutualiste. Seules les sociétés régies par le Code de la Mutualité peuvent se prévaloir du titre de mutuelle, à la différence des compagnies d'assurances, elles-mêmes régies par le Code des assurances.

 

Commission de la transparence

La commission de la transparence est une instance scientifique chargée d’évaluer le bénéfice réel apporté aux patients par un médicament. Selon que ce Service Médical Rendu (SMR) est suffisant ou insuffisant, elle donne un avis favorable ou défavorable sur la prise en charge du médicament par la Sécurité Sociale. La commission de la transparence est rattachée à la Haute Autorité de Santé (HAS).

 

Complémentaire santé

Garantie venant compléter les prestations de la Sécurité Sociale obligatoire pour le remboursement des frais de santé.

 

Contrat responsable

Les contrats des complémentaires santé sont dits responsables lorsqu'ils garantissent le respect du parcours de soins coordonnés défini par la loi sur l'assurance maladie. Ils assurent un bon niveau de remboursement complémentaire sur des prestations importantes : consultations en cabinet de ville, médicaments à vignette blanche, biologie et analyses médicales. Les contrats responsables comprennent aussi la prise en charge d'au moins deux prestations de prévention. En revanche, ils ne remboursent pas le forfait de 1 euro et les pénalités financières liés au non respect du parcours de soins.

Cotisation mutualiste

Somme versée par un adhérent à sa mutuelle pour bénéficier de ses prestations.

 

Couverture Maladie Universelle (CMU)

La CMU de base donne droit à l’ensemble des prestations de la Sécurité Sociale: consultations médicales, hospitalisation, médicaments, examens, etc. Elle est réservée aux personnes qui ne sont pas affiliées à un régime professionnel d'assurance maladie. Ses bénéficiaires doivent régler la part non prise en charge par la Sécurité Sociale, sauf si elle est complétée par la CMU complémentaire. Pour en bénéficier, il faut résider en France de façon stable et régulière.

 

Couverture Maladie Universelle (CMU) complémentaire

Complémentaire santé gratuite pour les personnes à faibles revenus. Ce dispositif de solidarité mis en place par l'Etat est financé à partir d'une taxe prélevée sur les contrats des complémentaires santé. Elle complète les remboursements de la Sécurité Sociale sans avance de frais et sans reste à charge. En pratique, elle peut être gérée par une mutuelle ou un organisme d'assurance maladie.

 

Dénomination Commune Internationale (DCI)

Version simplifiée du nom scientifique des molécules pharmaceutiques. Contrairement à la marque commerciale, la DCI est le vrai nom des médicaments. Elle présente de nombreux avantages. Par exemple, lors d'un voyage à l’étranger, la DCI est la même dans tous les pays, ce qui n’est pas le cas des noms de marque.

 

Dépassement d'honoraires

On parle de dépassement d'honoraires lorsqu'un professionnel de santé pratique des prix supérieurs aux tarifs fixés par la Sécurité Sociale. Ces dépassements ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale, mais peuvent être pris en charge par une complémentaire santé.

 

Dispense d'avance de frais

Dispositif qui permet à un assuré social d'être dispensé d'avancer des frais de santé qui sont remboursés par la Sécurité Sociale. Synonyme : tiers payant.

 

Dossier Médical Personnel

Chaque assuré social de plus de 16 ans devrait disposer, courant 2007, d’un Dossier Médical Personnel (DMP) informatisé et sécurisé. Le médecin pourra consulter et mettre à jour le dossier de son patient via sa carte Vitale. Ce dossier sera rempli à chaque acte médical ou consultation en ville ou à l’hôpital. Il doit permettre une mise en commun des informations, un meilleur suivi des patients et éviter de multiplier les examens.

 

Droit de substitution

Droit donné au pharmacien libéral de remplacer un médicament de marque par son générique, sauf avis contraire du médecin.

 

Economie sociale

L'économie sociale reconnaît le social comme une dimension majeure de l'économie. Les sociétés de personnes qui composent les différentes familles de l'économie sociale regroupent les mutuelles, les associations, les coopératives. Elles respectent les principes suivants : non-redistribution individuelle des bénéfices réalisés, indépendance à l'égard des pouvoirs publics, gestion démocratique.

 

Entente préalable

L'assurance maladie doit donner son accord avant la réalisation de certains soins : appareillages médicaux, séances de kinésithérapie, etc.

 

Exonération du ticket modérateur

Couverture de la totalité des frais de soins par l'assurance maladie dans certaines situations : affections longue durée, interventions chirurgicales, accidents du travail, suivi de la grossesse à partir du 6ème mois, etc. Synonyme : prise en charge à 100%.

 

Fédération Mutualiste Parisienne (FMP)

Il s’agissait, à l’origine, de l’union mutualiste départementale de l’ancien département de la Seine (Paris et sa petite couronne). La FMP regroupe aujourd’hui tous les départements de l’Ile de France. Bien qu’ayant pris le nom de Mutualité Francilienne, l’acronyme FMP est conservé.

 

Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF)

Principal organisme fédérant les mutuelles, la FNMF a un logo identifiant toutes les Mutuelles adhérentes.

Les Mutuelles nationales (comme la MFCF) adhèrent à la Fédération ce qui entraîne l’adhésion aux Unions Régionales qui elle-même entraîne l’adhésion aux Unions Territoriales pour l’ensemble des adhérents des Mutuelles.

 

Feuille de Soins Electronique (FSE)

Il s'agit des informations télétransmises grâce à la carte Vitale par le professionnel de santé à votre centre de Sécurité Sociale.

 

Forfait de 1 euro

Les patients de plus de 18 ans doivent s'acquitter d'un forfait de 1 euro lors de chaque consultation d'un médecin, acte médical, examen radiologique ou analyse.

Les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse, les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU) ou de l'Aide Médicale d'Etat (AME) en sont exonérés. Ce forfait n'est pas pris en charge par les mutuelles. Synonyme : participation forfaitaire de 1 euro.

 

Forfait de 18 euros

Les patients doivent s'acquitter d'un forfait de 18 euros pour tout acte médical dont le montant est égal ou supérieur à 120 euros, qu'il soit pratiqué en médecine de ville ou à l'hôpital. Ce forfait est pris en charge par les complémentaires santé.

 

Forfait hospitalier

Somme due par le patient pour toute hospitalisation de plus de 24 heures. Cette somme est censée payer les frais d'hébergement et de restauration et n'est pas prise en charge par l'assurance maladie. Depuis le 1er janvier 2009, ce forfait est de 18 euros par jour à l'hôpital et de 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé. Certains patients en sont dispensés: les femmes enceintes hospitalisées en fin de grossesse et jusqu'à 12 jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU) ou de l'Aide Médicale d'Etat (AME), les victimes d'accident du travail, etc.

 

Garantie santé

Garantie proposée par un assureur complémentaire prenant en charge le complément ou l'intégralité des prestations non couvertes par la Sécurité Sociale. Elle peut donner accès à d'autres prestations ou à des services spécifiques : aide à domicile, consultations de sevrage tabagique, etc. Synonymes : garantie mutualiste, garantie complémentaire santé, complémentaire santé.

 

Génériques

Un médicament générique est la copie d'un médicament original dont le brevet est tombé dans le domaine public. Il est moins cher, car son prix n'inclut pas l'amortissement des frais de recherche. Il a la même forme pharmaceutique (gélule, comprimé, solution ou suppositoire) et exactement les mêmes propriétés que le produit d'origine. Le générique est soumis aux mêmes circuits de contrôle et de validation avant la vente.

 

Haute Autorité de Santé (HAS)

La Haute Autorité de Santé est une autorité publique et indépendante, à caractère scientifique, créée par la loi de réforme de l’assurance maladie de 2004. Elle est chargée, en particulier, d’évaluer l’intérêt médical des médicaments et des prestations de santé, puis de proposer ou non leur remboursement par la Sécurité Sociale. La qualité et l’indépendance de l’information médicale, fournie aux professionnels de santé comme au grand public, font partie de ses compétences. Les missions de la HAS comportent également l’amélioration de la qualité de soins en médecine libérale et hospitalière, à travers notamment la certification des établissements de santé.

 

Hors parcours de soins

Une personne est hors parcours de soins lorsqu'elle consulte un médecin, généraliste ou spécialiste, sans passer par son médecin traitant ou lorsqu'elle n'a pas déclaré de médecin traitant auprès de sa caisse d'assurance maladie obligatoire. Ses remboursements peuvent être diminués. Dans certaines situations, la consultation hors parcours de soins est possible : urgences, déplacements, etc.

 

Médecin conventionné de secteur 1

Médecin qui respecte les tarifs fixés par les pouvoirs publics. On parle de tarif de convention. Il s'élève à 23 euros pour un médecin généraliste depuis le 1er janvier 2010.

 

Médecin conventionné de secteur 2 ou "honoraires libres"

Médecin qui fixe librement ses honoraires en dépassant les tarifs de la Sécurité Sociale.

 

 

Médecin correspondant

Le médecin traitant peut orienter un patient vers un médecin correspondant, soit pour avis, soit pour des examens complémentaires, soit pour un suivi régulier. Le plus souvent, le médecin correspondant est un spécialiste: cardiologue, dermatologue, radiologue, etc.

En consultant le médecin correspondant sur avis du médecin traitant, le patient respecte le parcours de soins coordonnés : il bénéficie du taux de remboursement maximal.

 

Médecin traitant

Médecin que chaque assuré social, à partir de 16 ans, choisit et déclare à la Sécurité Sociale. Généraliste ou Spécialiste, exerçant en ville ou à l'hôpital, le médecin traitant joue un rôle central dans l’orientation et le suivi du patient tout au long de son parcours de soins.

 

Médecine ambulatoire

L'évolution des techniques et des traitements conduit à réduire de plus en plus les hospitalisations "classiques", en nombre et en durée. La prise en charge ambulatoire d'un malade préserve son autonomie, en le maintenant le plus possible à son domicile. Le patient continue à vivre chez lui tout en se rendant régulièrement dans un établissement de soins où il voit un médecin en consultation, subit une exploration ou un traitement.

 

Médecine de ville

Désigne l'ensemble des professionnels de santé libéraux qui exercent en dehors de l'hôpital. Synonyme : médecine libérale.

 

Mutualité

Ce terme désigne l'ensemble des mutuelles et des organismes mutualistes régis par le Code de la Mutualité. Les mutuelles proposent des prestations de protection sociale en cas de maladie, arrêt de travail, etc. La quasi-totalité adhère à la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF). On parle de mutualisme pour définir la philosophie et les valeurs de solidarité défendues par ce mouvement.

 

Mutuelle

Groupement de plusieurs personnes administré de façon démocratique et visant à garantir à chaque adhérent une protection sociale sans distinction d'âge, d'état de santé ou de situation financière, ni sans aucune autre discrimination de quelque sorte.

 

Noémie

Processus et norme pour les échanges de données informatiques entre les Caisses des régimes obligatoire et celles des régimes complémentaires.

 

Noémie 1

Les caisses des régimes obligatoires transmettent vers les mutuelles, les images des décomptes qu’elles ont déjà effectués afin que les mutuelles puissent procéder au remboursement de la part complémentaire sans qu’il soit nécessaire, pour les mutuelles, de saisir à nouveau manuellement les données.

 

Noémie 3

Les caisses des régimes obligatoires remboursent également la part complémentaire. Les mutuelles reversent alors périodiquement aux régimes obligatoires la somme des parts complémentaire qu’elles auraient dû verser.

 

Paramédical

Professionnels de santé qui ne sont pas des médecins : infirmières, kinésithérapeutes, orthophonistes, manipulateurs en électroradiologie médicale, etc.

 

Parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant que l'assuré social désigne auprès de la Sécurité Sociale. Le médecin traitant peut orienter un patient vers un spécialiste, soit pour avis, soit pour des examens complémentaires, soit pour un suivi régulier.

 

Prestations complémentaires

Garanties ou remboursements de frais médicaux venant en complément des prestations de la Sécurité Sociale obligatoire.

 

Prévoyance

Pour la Mutualité, ce terme désigne des garanties de prévoyance volontaire, individuelles ou collectives, autres que la complémentaire santé : retraite, invalidité, décès, etc.

 

Professionnel de santé

Tout soignant exerçant dans le domaine médical (médecin libéral ou hospitalier, chirurgien-dentiste, sage-femme, etc.) ou paramédical (infirmière, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, etc.) et tout professionnel participant aux soins (pharmacien, technicien de laboratoire, ambulancier, etc.).

 

Protection sociale

Ensemble des dispositifs publics prenant en charge certains risques de la vie. Les risques les plus importants couverts par la protection sociale sont la maladie, la vieillesse, la perte d'emploi. La protection sociale comprend également l'ensemble des aides sociales et les allocations familiales.

 

Régime général

Régime de Sécurité Sociale des salariés composé de quatre branches : maladie, accidents du travail et maladies professionnelles, famille, vieillesse. Très souvent, ce terme désigne le régime général d'assurance maladie. Y sont rattachés les salariés et les retraités du secteur privé, les fonctionnaires et toutes les personnes qui ne sont pas attachées à un régime d'assurance maladie particulier du fait de leur statut professionnel. Les professions indépendantes ont leur propre régime. Les étudiants, les personnes sans ressources, certaines personnes handicapées relèvent aussi du régime général.

 

Régime obligatoire d'assurance maladie

Régime d'assurance maladie auquel l'assuré est obligatoirement rattaché en fonction de sa situation personnelle. Le régime général couvre l'ensemble des salariés et les personnes qui ne sont pas affiliées à un régime professionnel spécifique. La Mutualité Sociale Agricole (MSA) est le régime des agriculteurs. Il existe aussi le régime des artisans, des commerçants et des professionnels libéraux (avocats, etc.), ainsi que de régimes particuliers, comme le régime minier.

 

Réseau Noé

Réseau de télé-informatique reliant les pharmaciens avec les différentes Caisses des régimes obligatoires et des régimes complémentaires.

 

Reste à charge

Part qui reste à la charge de l'assuré social après remboursement de l'assurance maladie. En médecine de ville, le reste à charge désigne le ticket modérateur, la participation forfaitaire de 1 euro et les éventuels dépassements d'honoraires.

 

Sécurité Sociale

Service public chargé de gérer la protection sociale dans quatre domaines appelés branches : maladie, accidents du travail, vieillesse, famille. Par usage, on utilise souvent le terme de Sécurité Sociale pour désigner la seule branche maladie.

 

Service Médical Rendu (SMR)

Le Service Médical Rendu (SMR) par un médicament correspond au bénéfice réel apporté au patient. Le SMR est évalué par la commission de la transparence sur la base de plusieurs critères : la gravité de la maladie, l'efficacité et les effets indésirables du médicament, sa place dans la stratégie thérapeutique, l'Amélioration du Service Médical Rendu (ASMR) par rapport aux traitements déjà disponibles. Plusieurs niveaux de SMR sont ainsi déterminés : majeur, important, modéré, faible ou, enfin, insuffisant pour justifier une prise en charge du médicament par la Sécurité Sociale.

 

Société de personnes

Dans le monde de l'économie sociale, on parle de société de personnes à but non lucratif en opposition aux sociétés commerciales de capitaux.

 

Subrogation

En droit, il s’agit de la substitution d’une personne à une autre dans une relation juridique. Dans le domaine de la santé, il s’agit du pharmacien qui au lieu de présenter la facture des médicaments au patient, la transmet aux caisses des régimes obligatoires et complémentaires pour qu’elles procèdent à leur paiement. Cette pratique s’appelle le tiers payant (voir ce mot). La facture ainsi transmise est dite subrogatoire.

 

Tarif de Convention (TC)

Tarif de référence de la Sécurité Sociale appliqué aux consultations médicales. Le taux de remboursement de la Sécurité Sociale est calculé à partir de ce tarif.

 

Tarif de Responsabilité de la Sécurité Sociale (TRSS)

Il s'agit de la base de remboursement de la Sécurité Sociale. Pour les consultations de médecins conventionnés, le TRSS est le tarif de convention (TC). Ce tarif sert souvent à exprimer en pourcentage le niveau de prise en charge de l'optique dans les complémentaires santé.

 

Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR)

Certains groupes de médicaments sont remboursés par la Sécurité Sociale sur la base du prix moyen de leur générique, la différence étant à la charge de l'assuré social.

 

Ticket Modérateur (TM)

Le ticket modérateur est le montant restant à la charge de l'assuré, après remboursement de la Sécurité Sociale. Il peut être pris en charge par une complémentaire santé. Certaines, comme la MFCF, font mieux et prennent en charge une partie des dépassements du tarif officiel des professionnels de santé.

 

Tiers payant

Le tiers payant dispense l'assuré social d'avancer des frais de santé qui sont remboursés par la Sécurité Sociale. Synonyme : dispense d'avance de frais.

 

Unions Régionales mutualistes (UR)

Organisme réunissant toutes les mutuelles d’une même région.

L’Union Régionale exerce la mission fédérale locale dont elle assure la responsabilité et la gestion.

 

Unions Territoriales mutualistes (UT)

Organisme réunissant dans une même entité les Services de Soins et d'Accompagnement Mutualistes (SSAM), dont il ne peut exister qu’une seule Union Territoriale Fédérale par territoire.

 

Unocam

L'Union nationale des organismes complémentaires à l'assurance maladie (Unocam) est une association composée de représentants des mutuelles, des institutions de prévoyance et des assurances. Cette instance négocie avec l'assurance maladie et les professionnels de santé. Elle permet aux mutuelles d'être des acteurs à part entière du système de santé. Elle collabore avec l'Institut des données de santé pour la gestion du risque maladie.

 

Vignettes

Etiquettes de couleur apposées sur les boîtes de médicaments sur lesquelles figure le prix et dont la couleur détermine le taux de remboursement.

Vignettes blanches : médicaments pris en charge à :

100% par la CPRP (1) pour les agents SNCF du régime CPRP.

75% par la CPRP et 25% par la MFCF pour les ayants droit et les agents SNCF retraités.

65% par la Sécurité Sociale et 35% par la MFCF pour les adhérents du régime de la Sécurité Sociale.

Vignettes bleues : médicaments pris en charge à :

100% par la CPRP (1) pour les agents SNCF du régime CPRP.

75% par la CPRP et 25% par la MFCF pour les ayants droit et les agents SNCF retraités.

30% par la Sécurité Sociale et 70% par la MFCF pour les adhérents du régime de la Sécurité Sociale.

Vignettes oranges : médicaments pris en charge à :

100% par la CPRP (1) pour les agents SNCF du régime CPRP.

75% par la CPRP et 25% par la MFCF pour les ayants droit et les agents SNCF retraités.

15% par la Sécurité Sociale pour les adhérents du régime de la Sécurité Sociale.

(1) :    Dans le cas où l'agent opte pour le libre choix du professionnel de santé, les taux de remboursement sont les mêmes que ceux pratiqués par la Sécurité Sociale.